A healthy 38-year-old woman was adm

A healthy 38-year-old woman was admitted to a major medical center to deliver her first child. Although she was a low-risk patient with only mildly elevated blood pressure, her admission ended tragically when she underwent an emergency cesarean after a failed forceps delivery. Once inside the abdominal cavity, the uterus was found to have ruptured, and the placenta was in the abdomen. She delivered a stillborn fetus. After an unsuccessful attempt to repair her uterus, she received a full hysterectomy, underwent blood transfusions, and endured endless complications resulting in a 3-week hospital stay, including 18 days in intensive care. What went wrong? According to root cause analyses, lack of teamwork played a significant role. Specifically, communication was poor; there was a lack of mutual performance cross-monitoring, inadequate conflict resolution, poor situational awareness, and work overload. A major response to the tragedy was the initiation of team training at the medical center (Sachs 2005).

Safety is a fundamental patient right, though not a certainty (Knox and Simpson 2004). When patients arrive at a health care organization, they expect to leave that institution in equal or better health. Patients and their families do not expect physicians, nurses, and other hospital staff to make mistakes, or worse yet cover up as opposed to communicate errors. The publication of To Err Is Human by the Institution of Medicine (IOM) highlighted the fact that the delivery of care is not error free. The report concluded that medical errors cause up to 98,000 deaths annually. The IOM report brought national focus to this important issue and has since spawned significant research on the causes of medical errors and the effectiveness of different strategies for making health care a more reliable system (Kohn, Corrigan, and Donaldson 1999).

The IOM issued a number of recommendations designed to move health care institutions toward high reliability. HROs are institutions that operate in complex, hazardous environments making few mistakes (i.e., medical errors) over long periods of time. Recommendations related to voluntary error reporting, systems changes, safety systems design, and standard for health care professionals were presented in To Err Is Human. The IOM also pointed toward the need for enhanced teamwork. Historically physicians, nurses, and other health care professionals have functioned as discrete parts. The IOM recommended that interdisciplinary team training programs be established, based on sound principles of team management, to improve coordination and communication among health care staff (Kohn et al. 1999).

The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) is the lead federal agency in supporting and implementing the recommendations of the IOM in its effort to reduce medical error and improve patient safety. As part of this agenda, AHRQ established the HRO network to support patient safety leaders by providing them with a forum for learning about promising practices and identifying new and innovative ways to implement research findings. AHRQ's goal is to create high-reliability health care organizations. In support of that goal, AHRQ will launch Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS) during 2006 and distribute this team training curriculum to members of the HRO network (Alonso et al. 2006).

Results (Thai) 1:

หญิง 38 ปีมีสุขภาพดีเป็นที่ยอมรับศูนย์การแพทย์ที่สำคัญที่จะส่งมอบลูกคนแรกของเธอ แม้ว่าเธอจะเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำมีความดันโลหิตสูงเพียงอย่างอ่อนโยนของเธอเข้ารับการรักษาสิ้นสุดอนาถเมื่อเธอเข้ารับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินหลังจากการส่งมอบคีมล้มเหลว ครั้งภายในช่องท้องมดลูกที่พบว่ามีการแตกและรกที่อยู่ในท้องเธอส่งทารกในครรภ์คลอดออกมาตาย หลังจากความพยายามที่ไม่ประสบความสำเร็จในการซ่อมแซมมดลูกของเธอเธอได้รับการผ่าตัดมดลูกเต็มรูปแบบได้รับการถ่ายเลือดและทนภาวะแทรกซ้อนที่ไม่มีที่สิ้นสุดผล 3 สัปดาห์ที่โรงพยาบาลที่เข้าพักรวมทั้ง 18 วันในการดูแลอย่างเข้มข้น สิ่งที่ผิดพลาด ตามรากสาเหตุการวิเคราะห์การขาดการทำงานเป็นทีมมีบทบาทอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะการสื่อสารที่เป็นที่น่าสงสารมีการขาดการปฏิบัติงานร่วมกันข้ามการตรวจสอบแก้ปัญหาความขัดแย้งไม่เพียงพอรับรู้สถานการณ์ที่ไม่ดีและการทำงานเกิน การตอบสนองที่สำคัญในการเป็นโศกนาฏกรรมเริ่มต้นของการฝึกอบรมทีมงานที่ศูนย์การแพทย์ (sachs 2005).

ความปลอดภัยเป็นสิทธิของผู้ป่วยขั้นพื้นฐานแม้ว่าจะไม่ได้ความเชื่อมั่น (น็อกซ์และซิมป์สัน 2004) เมื่อผู้ป่วยมาถึงที่องค์กรดูแลสุขภาพพวกเขาคาดหวังที่จะออกจากสถาบันการศึกษาที่อยู่ในสุขภาพที่เท่าเทียมกันหรือดีกว่า ผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขาไม่ได้คาดหวังว่าแพทย์พยาบาลและเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลอื่น ๆ ที่จะทำผิดพลาดหรือแย่ลงยังครอบคลุมถึงเมื่อเทียบกับการสื่อสารผิดพลาด สิ่งพิมพ์ที่จะผิดพลาดของมนุษย์โดยสถาบันการแพทย์ (IOM) เน้นความเป็นจริงว่าการส่งมอบการดูแลที่ไม่ได้ปราศจากข้อผิดพลาดรายงานสรุปว่าก่อให้เกิดความผิดพลาดทางการแพทย์ถึง 98,000 เสียชีวิตเป็นประจำทุกปี รายงาน IOM นำโฟกัสแห่งชาติเพื่อปัญหาที่สำคัญนี้และได้กลับกลายตั้งแต่การวิจัยอย่างมีนัยสำคัญเกี่ยวกับสาเหตุของความผิดพลาดทางการแพทย์และประสิทธิผลของกลยุทธ์ที่แตกต่างกันสำหรับการดูแลสุขภาพของระบบที่เชื่อถือได้มากขึ้น (โคห์นคอร์ริแกนและโดนัลด์ 1999).

IOM ออกมาเป็นจำนวนของคำแนะนำการออกแบบที่จะย้ายสถาบันการดูแลสุขภาพที่มีต่อความน่าเชื่อถือสูง http://www.holidaythai.com แผนที่เป็นสถาบันที่ทำงานในที่ซับซ้อนสภาพแวดล้อมอันตรายทำผิดพลาดไม่กี่ (เช่นข้อผิดพลาดทางการแพทย์) เป็นระยะเวลานานของเวลา แนะนำที่เกี่ยวข้องกับการออกแบบรายงานข้อผิดพลาดสมัครใจการเปลี่ยนแปลงระบบระบบความปลอดภัยและมาตรฐานสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่ถูกนำเสนอในการที่จะผิดพลาดเป็นของมนุษย์ IOM นอกจากนี้ยังชี้ไปที่จำเป็นสำหรับการทำงานเป็นทีมที่เพิ่มขึ้น ประวัติศาสตร์แพทย์พยาบาลและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่ได้ทำหน้าที่เป็นส่วนต่อเนื่อง IOM แนะนำว่าโปรแกรมการฝึกอบรมทีมสหวิทยาการจะจัดตั้งขึ้นบนพื้นฐานของหลักการเสียงของการจัดการทีมเพื่อปรับปรุงการประสานงานและการสื่อสารระหว่างพนักงานในการดูแลสุขภาพ (โคห์นและอัล. 1999).

หน่วยงานสำหรับการวิจัยและคุณภาพ (AHRQ) การดูแลสุขภาพเป็นหน่วยงานของรัฐบาลกลางนำในการสนับสนุนและการดำเนินการคำแนะนำของ IOM ในความพยายามที่จะลดความผิดพลาดทางการแพทย์ และปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย เป็นส่วนหนึ่งของวาระนี้AHRQ จัดตั้งเครือข่าย HRO ให้การสนับสนุนผู้นำปลอดภัยของผู้ป่วยโดยการให้พวกเขาด้วยการฟอรั่มสำหรับการเรียนรู้เกี่ยวกับแนวโน้มการปฏิบัติและระบุวิธีการใหม่และนวัตกรรมที่จะใช้ผลการวิจัย เป้าหมาย AHRQ คือการสร้างความน่าเชื่อถือสูงองค์กรที่ดูแลสุขภาพ ในการสนับสนุนเป้าหมายที่AHRQ จะเปิดตัวทีมกลยุทธ์และเครื่องมือในการเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย (TeamSTEPPS) ในระหว่างปี 2006 และแจกจ่ายนี้หลักสูตรการฝึกอบรมทีมงานให้กับสมาชิกของเครือข่าย HRO (อลอนโซ่และคณะ. 2006)

Results (Thai) 2:

ผู้หญิงอายุ 38 ปีมีสุขภาพดีได้รับเข้าไปยังศูนย์แพทย์ใหญ่ส่งลูกคนแรก แม้ว่าเธอมีความเสี่ยงต่ำผู้ป่วย มีความดันโลหิตสูง mildly เท่านั้น เธอเข้าจบ tragically เมื่อเธอรับการก่อให้เกิดภาวะฉุกเฉินหลังจากการจัดส่งล้มเหลวคีม ครั้งภายในช่องท้อง มดลูกพบได้พุ่งกระฉูด และรกอยู่ในช่องท้อง เธอส่งอ่อน stillborn หลังจากความสำเร็จพยายามซ่อมแซมมดลูกของเธอ เธอรับมดลูกเต็ม เปลี่ยนถ่ายเลือด แล้วทนสิ้นสุดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล 3 สัปดาห์พัก รวมถึง 18 วันในการดูแลเร่งรัด อาการที่ผิดปกติ ตามการวิเคราะห์รากสาเหตุ ขาดการทำงานเป็นทีมมีบทบาทสำคัญ โดยเฉพาะ การสื่อสารดี การขาดการแก้ไขความขัดแย้งระหว่างการตรวจสอบ ไม่เพียงพอประสิทธิภาพซึ่งกันและกัน ความตระหนักในสถานการณ์ที่ไม่ดี และโอเวอร์โหลดทำงานได้ การตอบสนองที่สำคัญกับโศกนาฎกรรมเริ่มต้นของทีมฝึกอบรมที่ศูนย์แพทย์ (แซคส์ 2005) .

ความปลอดภัยเป็นผู้ป่วยขั้นพื้นฐานเหมาะสม ว่าไม่แน่ (น็อกและซิมป์สัน 2004) เมื่อผู้ป่วยมาถึงองค์กรดูแลสุขภาพ พวกเขาคาดว่าจะปล่อยที่สถาบันสุขภาพเท่ากับ หรือดีกว่า ผู้ป่วยและครอบครัวของพวกเขาไม่คาดหวังว่าแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่อื่น ๆ โรงพยาบาลทำผิดพลาด หรือแย่ ยังกลบเมื่อเทียบกับการสื่อสารผิดพลาด งานพิมพ์ของการผิดพลาดเป็นมนุษย์โดยสถาบันการศึกษาของแพทย์ (IOM) เน้นความจริงที่ว่า การจัดส่งของไม่พลาด รายงานสรุปว่า ข้อผิดพลาดทางการแพทย์ทำ 98,000 ถึงตายทุกปี รายงานของ IOM นำชาติเน้นปัญหาสำคัญนี้ และมีตั้งแต่เกิดการวิจัยที่สำคัญเกี่ยวกับสาเหตุของข้อผิดพลาดทางการแพทย์และประสิทธิภาพของกลยุทธ์ต่าง ๆ สำหรับการดูแลระบบเชื่อถือได้มากขึ้น (Kohn, Corrigan และ Donaldson 1999) สุขภาพ

IOM ออกข้อแนะนำในการออกแบบมาเพื่อย้ายสถาบันดูแลสุขภาพต่อความน่าเชื่อถือสูง HROs เป็นสถาบันที่มีระบบซับซ้อน อันตรายที่ทำผิดเพียงเล็กน้อย (เช่น แพทย์ผิด) ช่วงระยะเวลานาน คำแนะนำที่เกี่ยวข้องกับสมัครใจรายงานข้อผิดพลาด การเปลี่ยนแปลงระบบ ออกแบบระบบความปลอดภัย และมาตรฐานสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพได้นำเสนอในการผิดพลาดเป็นมนุษย์ IOM ยังชี้ต่อต้องการทำงานเป็นทีมเพิ่มขึ้น อดีตแพทย์ พยาบาล และอื่น ๆ ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพได้แยกเป็นชิ้นส่วนแยกกัน IOM แนะนำให้ อาศัยทีมฝึกอบรมสามารถสร้าง ตามหลักเสียงของทีมบริหาร ปรับปรุงการประสานงานและติดต่อสื่อสารระหว่างพนักงานดูแลสุขภาพ (Kohn et al. 1999)

หน่วยงานที่วิจัยสุขภาพและคุณภาพ (AHRQ) เป็นงานกลางลูกค้าเป้าหมายในการสนับสนุน และการปฏิบัติตามคำแนะนำของ IOM ในการพยายามลดข้อผิดพลาดทางการแพทย์ และปรับปรุงความปลอดภัยที่ผู้ป่วย เป็นส่วนหนึ่งของกำหนดการ AHRQ ก่อตั้งเครือข่าย HRO เพื่อสนับสนุนผู้นำด้านความปลอดภัยผู้ป่วย โดยให้มีเวทีการเรียนรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติสัญญาและวิธีการใหม่ และนวัตกรรมที่ระบุสามารถพบ ของ AHRQ เป้าหมายคือการ สร้างความน่าเชื่อถือสูงองค์กรดูแลสุขภาพ สนับสนุนเป้าหมายที่ AHRQ จะเปิดตัวทีมกลยุทธ์และเครื่องมือเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย (TeamSTEPPS) ในช่วงปี 2006 และเผยแพร่หลักสูตรฝึกอบรมนี้ทีมสมาชิกของเครือข่าย HRO (Alonso et al. 2006)