STUDENT MEDICAL INFORMATION Confide

STUDENT MEDICAL INFORMATION Confidential

From time to time medical problems occur at school and it is therefore important that the school is aware of any medical conditions. This will enable the appropriate first aid and medical care to be given without delay. It is also important that we are aware of any medical conditions that may limit a student’s ability to participate in sport.

SURNAME: …………………………………………………. FIRST NAME: ……………………………………………. Called Name: ……………………………

DATE OF BIRTH: ………………………………………..

Male

FAMILY DOCTOR’S NAME: …………………………………………………………………..… Telephone No: ………………………………………..………….. AMBULANCE COVER: Yes No FUND……………….………… Membership Number ………………………………………… HEALTH INSURANCE (Temporary Residents): FUND………………………….……… Membership Number ……………………………………… MEDICARE NUMBER (Permanent Residents): …………………………………………………………………………………………………………………….… EMERGENCY CONTACT DETAILS: TELEPHONE NUMBER
HOME WORK MOBILE
Father’s Name: ………………………………. …………………………………………………………………….………………………………………………………

Mother’s Name: ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….………


Guardian’s Name: ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………..….………

DO PARENTS SPEAK ENGLISH?

Father YES

Mother YES NO

IS AVALON COLLEGE ACTING AS GUARDIAN? YES
DOES YOUR CHILD HAVE A PAST HISTORY OF ANY MEDICAL PROBLEMS THAT WE SHOULD BE AWARE OF?



If yes, please give details: …………………………………………………………………………………
DETAILS OF ANY KNOWN ALLERGIES TO DRUGS, FOOD, MEDICATION OR OTHER: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOES YOUR CHILD HAVE ANY OF THE FOLLOWING HEALTH/PHYSICAL PROBLEMS?

 Anaphylactic Reaction  Epilepsy/Convulsions  Arthritis/Scoliosis/Joint Problems
 Vision Problems  Migraine/Severe Headaches  Physical Disability
 Blackouts/Dizzy spells/Fainting  Bladder/Bowel Problems  Sleepwalking
 Blood Disorder  Diabetes  Travel Sickness
 Hearing Loss  Eating Disorder  Heart Condition
 Speech Difficulties  Menstrual Problems
 Attention Deficit or Hyperactivity Disorder Any other (please name)
 Asthma (Please include an Asthma Management Plan)
What routine medications, vitamins or herbal products (and dosages) are required for these conditions or other uses? (ALL medications the student brings with them MUST be listed)
Condition Medicine/Vitamin/Herb Dosage Frequency
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

PLEASE NOTE:
We ask that NO medicines are brought to Avalon College unless prescribed by a Doctor. Any
medications brought by students will be collected upon arrival.




- 2 -





LIST FOODS THAT CANNOT BE EATEN FOR RELIGIOUS OR HEALTH REASONS ONLY:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

HAVE YOUR CHILD’S IMMUNISATION SCHEDULES BEEN MET? YES NO
What year did they last have a tetanus injection? ………………………….. Has the student completed a Hepatitis B course? YES NO
HAS YOUR CHILD EVER RECEIVED COUNSELLING FROM A COUNSELLOR, PSYCHOLOGIST, PSYCHIATRIST OR A MENTAL HEALTH WORKER? YES NO
If yes, from whom? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. For how long did they receive counselling? ………………………………………………………………………………………………………………….………..
ARE THERE ANY SCHOOL ACTIVITIES IN WHICH YOUR CHILD IS UNABLE TO PARTICIPATE IN DUE TO PROBLEMS?
YES NO

If yes, give details: …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….

IS THERE ANY OTHER INFORMATION WHICH WILL ASSIST AVALON COLLEGE TO ADEQUATELY CARE FOR THE
ACADEMIC, SOCIAL AND EMOTIONAL WELFARE OF YOUR CHILD? ……………………………………………………………..……..…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…….

DO YOU GIVE PERMISSION TO ADMINISTER (IF NECESSARY) OVER THE COUNTER MEDICATIONS TO YOUR CHILD?

YES NO

(ie. Panadol, Cold & Flu Tablets, Antihistamine)


EMERGENCY ANAESTHETIC AND SURGERY PERMISSION


In an event of a medical emergency where a parent and/or guardian is unavailable and there is serious injury or illness, I authorise Avalon College to obtain an ambulance and/or medical assistance. Such properly qualified medical practitioner may use a general anaesthetic and a blood transfusion if necessary. I understand every attempt will be made to contact me (the parent/guardian) as soon as possible should an emergency arise. I also agree to pay any expenses incurred.

SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN: …………………………………………………………………………………………………………………………………..


PRINT NAME: ……………………………………………………………………………………… DATE: ……………………………………………………………….

To discuss any aspects of your child’s health please phone Avalon College.
You are required to notify Avalon College immediately of any changes to the information in this form.


Avalon College Abion Pty Ltd 480 Avalon Road
Lara Victoria 3212 Australia Phone: [phone]
Fax: [phone]
Email: [e-mail] CRICOS 01803A

Results (Vietnamese) 1:

Sinh viên thông tin y tế bí mậtVấn đề y tế theo thời gian xảy ra ở trường và do vậy là quan trọng rằng trường là nhận thức của bất kỳ điều kiện y tế. Điều này sẽ cho phép thích hợp cấp cứu và chăm sóc y tế để được cung cấp không chậm trễ. Đó cũng là quan trọng mà chúng tôi đang nhận thức của bất kỳ điều kiện y tế có thể hạn chế khả năng của học sinh tham gia trong thể thao.HỌ:... TÊN:... Gọi là tên:... Ngày sinh:... Nam BÁC SĨ GIA ĐÌNH TÊN:... Điện thoại No:... Xe cứu thương COVER: Có No quỹ... Số lượng thành viên... Bảo hiểm y tế (tạm thời Residents): quỹ... Số lượng thành viên... MEDICARE số (cư dân thường trú):... KHẨN CẤP CHI TIẾT LIÊN HỆ: SỐ ĐIỆN THOẠIĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG CÔNG VIỆC NHÀFather’s Name: ………………………………. …………………………………………………………………….………………………………………………………Mother’s Name: ……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….……… Người giám hộ của tên:... ………………………………………………………………………………………………………………..….……… CHA MẸ CÓ NÓI TIẾNG ANH KHÔNG? Cha có Mẹ có không LÀ NGƯỜI GIÁM HỘ AVALON COLLEGE DIỄN XUẤT AS? CóTRẺ EM CỦA BẠN CÓ MỘT LỊCH SỬ QUÁ KHỨ CỦA BẤT KỲ VẤN ĐỀ Y TẾ MÀ CHÚNG TA CẦN PHẢI NHẬN THỨC ĐƯỢC? Nếu có, xin vui lòng cung cấp cho thông tin chi tiết:...CÁC CHI TIẾT CỦA BẤT KỲ DỊ ỨNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN VỚI THUỐC, THỰC PHẨM, THUỐC HOẶC KHÁC:...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………CON QUÝ VỊ CÓ BẤT KỲ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE/VẬT LÝ SAU ĐÂY KHÔNG?  phản ứng phản động kinh/co giật  viêm khớp/Scoliosis/phần vấn đề tầm nhìn vấn đề  đau/đau đầu  vật lý Khuyết tật nghiêm trọng mất điện/Dizzy phép/Fainting  vấn đề về bàng quang/ruột  mộng du Máu rối loạn  bệnh tiểu đường bệnh tật  du lịch rối loạn ăn uống  buổi điều trần mất  bệnh tim Speech Difficulties  Menstrual Problems  Attention Deficit or Hyperactivity Disorder Any other (please name) Asthma (Please include an Asthma Management Plan)What routine medications, vitamins or herbal products (and dosages) are required for these conditions or other uses? (ALL medications the student brings with them MUST be listed)Condition Medicine/Vitamin/Herb Dosage Frequency………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………PLEASE NOTE: We ask that NO medicines are brought to Avalon College unless prescribed by a Doctor. Anymedications brought by students will be collected upon arrival. - 2 -LIST FOODS THAT CANNOT BE EATEN FOR RELIGIOUS OR HEALTH REASONS ONLY:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...HAVE YOUR CHILD’S IMMUNISATION SCHEDULES BEEN MET? YES NOWhat year did they last have a tetanus injection? ………………………….. Has the student completed a Hepatitis B course? YES NOHAS YOUR CHILD EVER RECEIVED COUNSELLING FROM A COUNSELLOR, PSYCHOLOGIST, PSYCHIATRIST OR A MENTAL HEALTH WORKER? YES NOIf yes, from whom? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. For how long did they receive counselling? ………………………………………………………………………………………………………………….………..ARE THERE ANY SCHOOL ACTIVITIES IN WHICH YOUR CHILD IS UNABLE TO PARTICIPATE IN DUE TO PROBLEMS?YES NOIf yes, give details: …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….IS THERE ANY OTHER INFORMATION WHICH WILL ASSIST AVALON COLLEGE TO ADEQUATELY CARE FOR THEACADEMIC, SOCIAL AND EMOTIONAL WELFARE OF YOUR CHILD? ……………………………………………………………..……..…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…….
DO YOU GIVE PERMISSION TO ADMINISTER (IF NECESSARY) OVER THE COUNTER MEDICATIONS TO YOUR CHILD?

YES NO

(ie. Panadol, Cold & Flu Tablets, Antihistamine)


EMERGENCY ANAESTHETIC AND SURGERY PERMISSION


In an event of a medical emergency where a parent and/or guardian is unavailable and there is serious injury or illness, I authorise Avalon College to obtain an ambulance and/or medical assistance. Such properly qualified medical practitioner may use a general anaesthetic and a blood transfusion if necessary. I understand every attempt will be made to contact me (the parent/guardian) as soon as possible should an emergency arise. I also agree to pay any expenses incurred.

SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN: …………………………………………………………………………………………………………………………………..


PRINT NAME: ……………………………………………………………………………………… DATE: ……………………………………………………………….

To discuss any aspects of your child’s health please phone Avalon College.
You are required to notify Avalon College immediately of any changes to the information in this form.


Avalon College Abion Pty Ltd 480 Avalon Road
Lara Victoria 3212 Australia Phone: [phone]
Fax: [phone]
Email: [e-mail] CRICOS 01803A

Results (Vietnamese) 2:

SINH VIÊN Y TẾ THÔNG TIN Confidential Theo thời gian các vấn đề y tế xảy ra tại trường và vì thế quan trọng mà nhà trường biết về bất kỳ điều kiện y tế. Điều này sẽ cho phép các sơ cứu thích hợp và chăm sóc y tế để được đưa ra mà không chậm trễ. Nó cũng quan trọng là chúng ta nhận thức được bất kỳ điều kiện y tế mà có thể hạn chế khả năng tham gia vào các môn thể thao của học sinh. HỌ: .......................................................... TÊN: .................................................... Tên gọi: ................................. NGÀY SINH: ............................................. .. Nam TÊN BÁC SĨ GIA ĐÌNH: .............................. ............................................. .. ... Số điện thoại: ............................................. .. ............ .. AMBULANCE BÌA: Có Không QUỸ . .................. ............ Số thành viên ................................................ BẢO HIỂM Y TẾ (Cư dân tạm thời): QUỸ .............................. ....... ... viên Số ............................................. MEDICARE NUMBER (thường trú): KHẨN CẤP CHI TIẾT LIÊN LẠC: SỐ ĐIỆN THOẠI CHỦ CÔNG MOBILE Tên của Cha: ..................................... Tên: .................................... Tên: CHA MẸ NÓI TIẾNG ANH? Cha YES YES NO Mẹ LÀ AVALON COLLEGE ACTING AS GUARDIAN? YES NÀO CON BẠN CÓ LỊCH SỬ QUÁ KHỨ CỦA MỌI VẤN ĐỀ Y TẾ MÀ CHÚNG TA PHẢI ĐƯỢC BIẾT? Nếu có, xin cho biết chi tiết: ........................................................................ ..................... CHI TIẾT CỦA MỌI Dị ứng BIẾT ĐẾN THUỐC, THỰC PHẨM, THUỐC HAY KHÁC: CON BẠN CÓ BẤT KỲ SAU HEALTH / VẤN ĐỀ LÝ?   Reaction phản vệ Epilepsy / Co giật  Arthritis / Chứng vẹo cột sống / phần vấn đề   Vision vấn đề đau nửa đầu / Nhức đầu nặng  Khuyết Tật  Hoa mắt / spells Dizzy / Ngất xỉu  bàng quang / Ruột vấn đề  mộng du  máu Rối loạn   Diabetes Travel Bệnh  Mất thính  Eating Disorder  tim Condition   Khó khăn Speech kinh nguyệt Các vấn đề  Attention Deficit Disorder Any hoặc tăng động khác (xin nêu tên)  Suyễn (Xin vui lòng bao gồm một kế hoạch quản lý hen suyễn) thói quen gì thuốc, vitamin hoặc các sản phẩm thảo dược (và liều lượng) là bắt buộc đối với các điều kiện hoặc sử dụng khác? (ALL thuốc học sinh mang đến với họ phải được niêm yết) Điều kiện Y / Vitamin / Herb Liều dùng LƯU Ý: Chúng tôi yêu cầu NO thuốc được đưa đến Avalon trường trừ khi được quy định bởi một bác sĩ. Bất kỳ loại thuốc được đưa ra bởi các sinh viên sẽ được thu thập khi đến. - 2 - THỰC PHẨM DANH SÁCH MÀ CÓ THỂ KHÔNG ĐƯỢC ĂN CHO LÝ DO TÔN GIÁO HAY Y TẾ Tiêm chủng LỊCH CỦA BẠN TRẺ ĐƯỢC MET? YES NO năm gì đã làm họ kéo dài có tiêm phòng uốn ván? .............................. .. Đã học sinh hoàn thành một khóa học viêm gan B? YES NO ĐÃ BAO GIỜ CON BẠN NHẬN ĐƯỢC TƯ VẤN TỪ A TƯ VẤN, tâm lý học, bác sĩ tâm thần HOẶC SỨC KHỎE TÂM THẦN NHÂN? YES NO Nếu có, từ ai? Trong bao lâu thì họ nhận được tư vấn? ? CÓ CÁC HOẠT ĐỘNG HỌC TRONG CON BẠN LÀ KHÔNG THỂ THAM GIA DO VẤN ĐỀ CÓ KHÔNG Nếu có, cho biết chi tiết: CÓ BẤT CỨ THÔNG TIN KHÁC MÀ SẼ ASSIST AVALON COLLEGE VỚI đầy đủ GÌN CÁC HỌC, AN SINH XÃ HỘI VÀ CẢM XÚC CON CỦA BẠN? BẠN CHO PHÉP hành (NẾU CẦN THIẾT) toa VỚI CON? YES NO (ie. Panadol, Cold & Flu viên nén, kháng histamin) gây mê KHẨN CẤP VÀ PHẪU THUẬT PHÉP Trong một trường hợp khẩn cấp y tế, nơi cha mẹ và / hoặc người giám hộ là không có sẵn và có chấn thương nghiêm trọng hoặc bị bệnh, tôi cho phép Avalon Cao đẳng để có được một xe cứu thương và / hoặc trợ giúp y tế. Bác sĩ y khoa đúng trình độ như vậy có thể sử dụng thuốc gây mê tổng quát và truyền máu nếu cần thiết. Tôi hiểu mọi nỗ lực sẽ được thực hiện để liên hệ với tôi (phụ huynh / người giám hộ) càng sớm càng tốt nên trường hợp khẩn cấp xảy ra. Tôi cũng đồng ý trả bất kỳ chi phí phát sinh. CHỮ KÝ CỦA PHỤ HUYNH / GIÁM HỘ: TÊN: ................................................................................................... NGÀY: ....................................... .................................. Để thảo luận về bất kỳ khía cạnh của sức khỏe của con quý vị vui lòng gọi điện thoại cho Avalon College. Bạn được yêu cầu phải thông báo cho Avalon trường ngay lập tức của bất kỳ thay đổi thông tin trong mẫu đơn này. Avalon Cao đẳng Abion Pty Ltd 480 Avalon Đường Lara Victoria 3212 Úc Điện thoại: [phone] Fax: [phone] Email: [e-mail] CRICOS 01803A